Psikiyatrik Görüşme ve Ruhsal Durum Muayenesi

Psikiyatrik görüşme, ruhsal sorunları olan kişilerin değerlendirilmesi ve tedavinin planlanmasında psikiyatristleri yönlendiren en önemli unsurdur. İyi bir psikiyatrist bu görüşme ile psikolojik problemin biyo-psiko-sosyal boyutlarını anlar.

Genç ve sinsi başlangıcın, belirgin presipite eden bir etkenin olmamasının, bekar, boşanmış ya da ayrılmış olmanın, sosyal, cinsel, akademik ve meslek öyküsünün kötü olmasının, içe çekilme ve otistik davranış göstermenin, ailede şizofreni öyküsü bulunmasının, doğum travması öyküsünün olmasının, ailenin yeterli destek verememesinin, hastalığın ilk üç yılında progresif gidiş göstermesinin ve çok sayıda atak olmasının şizofrenide kötü prognoza (sonlanışa) işaret ettiği bilinmeli, kötü prognoz işaretleri bulunduğunda tedavi çok daha etkin ve agresif planlanmalıdır.

Çok etkenli bir bozukluk olan şizofreninin tedavisinde yalnız terapötik yaklaşımlarla netice alınmayacağı bilinmeli, psikoterapi ve psikososyal destek ilaç tedavisiyle bütünleştirilmelidir.

Tanı koyma amacıyla, hastada intihar ya da cinayet düşünceleri bulunduğunda, temel beslenme, giyinme ve barınma gereksinimlerinin ileri derecede bozulduğu durumlarda ve uygunsuz davranışlar da bulunan hastalarda hastaneye yatırarak tedavi daha uygun olur. Günümüzde 4-6 haftalık kısa süreli yatışlar tercih edilen tedavi yöntemidir. Yataklı tedavi planında öz bakım, temel yaşam gereksinimlerinin karşılanması, yaşam kalitesi, iş ve sosyal ilişkiler, koruyucu bakım gibi ilkeler sağlanmalı, çıkışta gündüz bakımı, koruyucu aile, pansiyon ve bakım evleri gibi, hastaların günlük yaşam kalitesini arttıracak ve daha uzun süre hastane dışında yaşamalarına olanak verecek fırsatlar yaratılmalıdır.

Ajitasyon, korkutucu sanrılar ve varsanıların bulunduğu akut evrede acilen müdahale edilmesi gerekir. Akut psikoz olarak adlandırılan bu evre genellikle 4-8 hafta sürer. Psikoza bağlı gelişen ajitasyonla mücadelede antipsikotikler ve benzodiazepinler kullanılır. Haloperidol, flufenazin, olanzapin ve ziprasidonun kas içi enjeksiyonları oldukça etkili ilaçlardır. Gereğinde başta lorazepam olmak üzere farklı benzodiazepinler de tedaviye eklenebilir. Benzodiazepin kullanımı hastayı kontrol altında tutmak için gerekli antipsikotik miktarının azalmasını da sağlar.

Şizofreninin stabil döneminde ise hastalık görece olarak düzelmiştir. Psikotik depreşmeyi önlemek tedavinin temeli olmuştur. Bu dönemde düzgün ilaç tedavisi alanlarda 1 yıl içinde depreşme oranı %20 iken, almayanlarda %60’ tır. Tedaviyi bırakma, 5 sene içindeki depreşme riskini 5 kat arttırır. Flufenazin, haloperidol, risperidon, perfenazin, aripiprazol, klozapin ve olanzapin stabil dönem şizofreni tedavisinde sıklıkla tercih edilen ilaçlardır. Yeni antipsikotiklerde tardiv diskinezi gibi yan etki riskleri önemli ölçüde düşüktür. Bundan dolayı uzun süreli tedavide güvenle kullanılabilmektedir. Tedavi süresi en az 5 yıl olmakla birlikte birçok psikiyatrist ömür boyu antipsikotik kullanımından yanadır.

Bir hastanın belirli bir ilaca kötü yanıt verdiği hükmüne varmadan önce, yeterli dozda ve sürekli ilaç kullanılıp kullanılmadığı sorgulanmalıdır. Yeterli dozda 4-6 hafta düzenli ilaç kullanımı, tedavideki olumlu etkileri görmek için yeterli bir süredir. Hasta tedaviye zayıf yanıt verdiğinde çok yüksek dozlara geçmek yerine ilaç değişikliği yapılması daha uygundur.

Şizofreni tedavisinde kullandığımız antipsikotik ilaçların yan etkileri, klinik iyileşmeden daha önce ortaya çıkarak hastanın ilacı bırakmasına neden olabilir. Ağız kuruluğu, kabızlık, bulanık görme, hafızada zayıflama, parkinsonizm ve akatizi gibi ekstrapiramidal belirtiler en sık görülen yan etkilerdir. Gündüz uyuklama hali, postural hipotansiyon, libido ve cinsel etkinlikte azalma birçok şizofreni hastası için ilacı bırakma nedeni olabilmektedir. Kilo alma, kan şekeri ve kan yağlarında yükselme diğer yan etkiler arasındadır.

Şizofreni tedavisinde en etkili ilaçlardan biri olan klozapin, agranülositoz (kanda lökosit sayısının düşmesi) yapabilmesi nedeniyle yakın takip altında, dikkatle kullanılması gereken bir ilaçtır. Klozapinin diğer antipsikotiklere göre nöbet riski de daha yüksektir.

Şizofrenide en eski tedavi yöntemlerinden biri olan elektrokonvülsif terapi (EKT) günümüzde de değerli bir tedavi yöntemidir. Bir çok araştırmada EKT’ nin antipsikotikler ve psikoterapi kadar, hatta daha etkin olduğuna dair bilgiler alınmıştır. Antipsikotik tedavinin EKT ile desteklenmesi tek başına antipsikotik tedaviye göre daha iyi netice alınmasını sağlamaktadır. EKT sırasında ve EKT’ den sonra antipsikotik tedavi uygulanmalıdır.

Şizofreni tedavisinde ilaç tedavisinin yanında psikososyal terapi uygulamaları da gereklidir. Psikososyal terapilerde amaç sosyal yetenekleri arttırmak, kendi kendine yeterliliği sağlamak, pratik beceriler kazandırmak ve kişiler arası ilişkileri arttırmaktır

Bu amaçla sosyal beceri eğitimleri, aile terapileri, bilişsel davranışçı terapi, grup terapileri, bireysel psikoterapi, toplum içinde tedavi uygulamaları, uğraşı terapileri, diyalektik davranış terapisi, sanat terapileri kullanılabilir.

Sosyal beceri eğitimi davranışçı beceri terapisi olarak da bilinir ve şizofreni tedavisinde etkili bir yöntemdir. Depreşme oranlarını düşürmekte, hastaneye yatış gereksinimini azaltmaktadır. Göz teması, yüz ifadesi, doğallık ve algılamalarla ilgili beceri eğitimlerini kapsar.

Aileye yönelik terapiler de şizofreni tedavisinde olmazsa olmazlardandır. Potansiyel sorun yaratabilecek durumlar tanınmalı, bunlardan kaçınılma yolu öğrenilmelidir. Ailenin hastayı anlamasını sağlamak, şizofreni hakkında bilgi vermek, hastayı cesaretlendirmek, duygu dışa vurumunu kontrol etmek, emosyonel yoğunluğu azaltmak aile terapilerinin hedefleri arasındadır.

Toplum içinde tedavi 1970’ lerde Amerika’ da geliştirilmiştir. Olgu yöneticisi, psikiyatrist, psikolog, hemşire, sosyal hizmet uzmanı gibi uzmanlardan oluşan bir takım, haftada 7 gün 24 saat bu hastalara hizmet verir. Tedavi yanında rehabilitasyon ve destek aktiviteleri sağlanır.

Grup terapileri sosyal yalıtımın azaltılmasında, bağlılık duygusunun artmasında ve gerçeği değerlendirmenin düzelmesinde etkili olarak şizofreni tedavisine katkıda bulunmaktadır.

Bilişsel çarpıklıkları, yargılama hatalarını düzeltmeye yarayan bilişsel davranışçı terapi şizofreni hastalarının varsanı ve sanrılarını düzeltmede etkindir. Biraz içgörüsü olan hastalarda yararlı olabilir.

Bireysel psikoterapiler kişisel ve sosyal uyumu arttırarak tedaviye yardımcı olurken, depreşmeyi de azaltırlar. Strese dayanıklılık, psikoeğitim, gevşeme, farkındalık kazanımı, kendini yansıtma bireysel terapide işlenir. Kişisel terapi alan şizofreni hastaları sosyal uyumda ilerleme kaydederler.

Uğraşı terapilerinde hastaya uygun iş sağlamak, geçici veya yarım günlük iş programları oluşturmak gibi hem gelir sağlayıcı hem de eski becerileri tekrar kazanmaya yönelik yöntem ve araçlar kullanılır.

Sanat terapisi hastaların diğer kişilerle iletişimini kolaylaştırmakta, iç dünyalarının başkaları ile paylaşılmasına olanak sağlamaktadır.

Özetle karmaşık bir yapısı bulunan şizofrenide başarılı bir tedavi için çok yönlü destek gerekmektedir. Tedavinin bir ucunda psikiyatrist, bir ucunda aile, bir ucunda da toplum ve devlet bulunur. Herkes üzerine düşen sorumluluğu hakkıyla yerine getirirse şizofreni ile baş etmek mümkün olur.

Şizofreni Tedavisi Antalya, Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi Merkezi.

Psikiyatri Uzmanı ve Psikoterapist Emine Filiz Uluhan.