Şizofrenide Tedaviye Direnç
Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi Merkezi olarak bu yazımızda şizofreninin gidişi, şizofreni tedavisinde direnç, tedavi direnci bulunan şizofreni hastalarında kullanılan tedavi yaklaşımlarından söz edeceğiz.
Şizofreni zaman içinde ağır yeti yitimine yol açan, kronik bir hastalıktır. Hastaların klinik gidiş ve tedaviye yanıtında birçok etken olup, iyiden kötüye uzanan geniş bir tedavi yelpazesi vardır.
Şizofreni seyri değişken olsa da, hastaların büyük bölümünde akut psikotik alevlenmeler ve düzelme dönemleri ile seyreden süreçler yaşanır. Ancak ara dönemlerde tam düzelmeden ziyade bazı artık psikoz belirtilerinin bulunduğu kısmi bir düzelme olur. Hastaların daha küçük bir bölümünde ise hiçbir düzelme olmadan kronik bir seyir gözlenir. Hastalığın tekrarlamadığı, tam iyileşmenin görüldüğü şizofreni ise çok daha nadirdir. Çok kötü gidişli şizofreni oranı yeni nesil ilaçlarla %5’e kadar düşmüştür.
Akut alevlenme içindeki şizofreni hastalarına antipsikotik ilaç verildiğinde %50-60’ında ortalama 6 hafta içinde ciddi düzelme görülür. Hastaların %40’ında iyileşme görülmekle birlikte orta düzeyde psikoz belirtileri saptanır. Şizofreni hastalarının %8-10’u ise ilaç tedavisine yanıt vermez. Genel olarak hastaların üçte birinin tedaviye iyi yanıt vermediğini de söyleyebiliriz.
Önceki yıllarda sanrılar, varsanılar gibi pozitif psikotik belirtilerin kalkması düzelme kabul edilirken, günümüzde negatif belirtilerin ve kişinin işlevselliğindeki bozulmaların da iyileşmesi beklenmektedir. Bu yaklaşım tam iyileşme gösteren şizofreni oranını %20-35’lere indirmiştir. Hastaların en az %10’unda ise tamamen ve kalıcı yeti yitimi olabilmektedir.
Şizofrenide tedaviye direnç tanımı da yıllar içinde değişikliğe uğramıştır. Artık tedaviye direnç ölçütü olarak iki antipsikotik ilaca yanıtsızlık önerilmektedir. Antipsikotik etkinlik için önerilen ve psikiyatristlerce kabul edilen yeterli antipsikotik ilaç dozu günde 400-600 mg klorpromazin ya da eşdeğeridir. Daha yüksek dozlarda ilaç kullanımı ile antipsikotik etkinlikte bir artış olmamaktadır. Tedaviye dirence karar vermek için 4-6 hafta düzenli ilaç kullanımı gerekir.
Şizofreni hastalarının büyük bölümü şizofreninin ilk döneminde tedaviye iyi yanıt verirler ve özellikle sanrılar, varsanılar gibi pozitif belirtiler dramatik düzelme gösterir. Ancak bu hastaların %15-45 kadarında ilerleyen zamanlarda ilaca yanıtsızlık ortaya çıkmaktadır. Hastaların %5-20’sinde ise hastalığın başlangıcından itibaren tedavi direnci olabilmektedir. Şizofrenide tedavi direnci hastalığın hangi döneminde ortaya çıkarsa çıksın genellikle kalıcı olmakta, psikiyatristleri zorlamaktadır.
Şizofreni hastalarında tedavi direncinin erken dönemde saptanarak uygun müdahalenin yapılması hastalığın genel gidişi açısından büyük önem taşır. Ancak tedaviye dirençli gibi görünen birçok olguda gerçek tedavi direnci değil, başka karıştırıcı etkenler vardır. Madde kötüye kullanımı, psikososyal ortam, eşlik eden fiziksel ve ruhsal hastalıklar, tedaviye uyumsuzluk, yanlış ilaç dozu, yetersiz tedavi süresi, ilaç etkileşimleri ve ilaç biyoyararlanımı sorunları gibi etkenler dikkate alınmadan tedavi direnci kararı verilmemelidir.
Şizofreni tedavisinde dirençle karşılaşıldığında şunlar yapılır.
- Kullanılan antipsikotik ilaca lityum, antikonvülzanlar, beta blokörler, antidepresanlar, benzodiazepinler gibi ek ilaçlar verilir ya da EKT yapılır.
- İkinci kuşak antipsikotik ilaçlara geçilir. Bunların en etkilisi klozapindir.
- Antipsikotik ilaç kombinasyonu yapılır.
Özetlersek, günümüzde tedaviye dirençli şizofreni vakalarında altın standart klozapin kullanımıdır. Etkinliği en fazla olan ve tutarlı kanıtlarla gösterilmiş bu ilaç birçok psikiyatristin ilk tercihidir. Diğer ikinci kuşak antipsikotik ilaçların da tedaviye dirençli hastaların bir grubunda yararlı olduğuna dair çalışmalar vardır. Bunlarla tedaviye direnç çözülemezse ek ilaçlar ve antipsikotik kombinasyonuna gidilir.
Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi Merkezi, Şizofreni Tedavisi Antalya.
Psikiyatri Uzmanı ve Psikoterapist Emine Filiz Uluhan.
