OKB Tedavisinde Bilişsel Davranışçı Terapi

Antalya Psikiyatri ve Pikoterapi Merkezi olarak bu yazımızda obsesyon ve kompulsiyonlardan, obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) bilişsel-davranışçı terapi ile tedavisinden bahsedeceğiz.Obsesyon nedir, obsesif kompulsif bozukluk nedir, en çok hangi obsesyonlar (takıntılar) görülür sorularını yanıtlayacağız.

Kişide anksiyete oluşturan inatçı, yineleyici ve rahatsız edici düşünce, imge veya dürtüler obsesyon (takıntı) adını alır. Obsesyonların oluşturduğu kaygıyı azaltmak ya da korkulan sonuçlardan korunmak için yapılan davranış veya zihinsel eylemler ise kompulsiyon (zorlantı) olarak isimlendirilir. Kompulsiyonların özelliği de tekrarlayıcı olmalarıdır. Kompulsiyonlarda büyüsel bir düşünce söz konusudur. Yani kompulsiyonların bireyi ya da yakınlarını ölüm, hastalık, uğursuzluk gibi felaketle sonuçlanabilecek durumlardan koruduğuna inanılır.

Mikrop veya kir bulaşması, kendine veya başkalarına zarar verme korkusu ve istenmeyen bir davranışta bulunma endişesi en yaygın obsesyonlardır. Obsesif düşünceler hasta kişinin değer sistemi ve yargıları ile çelişir. Dindar bir kişinin namaz sırasında Allah’ a küfretme korkusu ya da çocuğunu çok seven bir annenin ona zarar verebileceği endişeleri bu tür obsesif düşüncelere iyi birer örnektir.

Kompulsiyonlar ise bir çeşit ritüeldir. Bunlar kapının açık olup olmadığını defalarca kontrol etmek gibi görünür davranışlar olabildiği gibi sessiz biçimde dua okumak, sayı saymak gibi zihinsel ritüeller de olabilir. Aşırı temizlik, el yıkama, kontrol etme, güvence arama, istifleme ve düzen oluşturma ritüelleri sık rastladığımız kompulsiyonlardır. Çoğu hastada obsesyon (takıntı) ve kompulsiyonlar (zorlantı) birlikte bulunur.

OKB’ nin oluşumunda ve devamında “iki aşamalı öğrenme” kuramı yol göstericidir. Buna göre korkular klasik koşullama ile öğrenilmekte, edimsel koşullama yoluyla (kaçınma davranışları ile) artarak pekişmekte ve süreklilik kazanmaktadır. Bu kavramları açacak olursak;

1)Koşulsuz uyaran: Doğrudan korkutucu uyaran anlamındadır. Köpeğe verilecek elektrik şoku onun için koşulsuz uyarandır.

2)Koşullu uyaran: Köpeğe elektrik şoku verirken eş zamanlı yanıp sönen kırmızı ışık gösterilmesi koşullu uyaran işlevi görür. Bir süre sonra elektrik verilmeyip sadece kırmızı ışık gösterildiğinde de tepki verecektir.

3)Klasik koşullama: Önceden nötr tepkiye neden olan kırmızı ışığın koşullu uyaran haline gelmesiyle korku tepkisine yol açması klasik koşullamadır. Bu durum koşullanmış tepkidir.

4)Edimsel koşullandırma: Bir davranışın oluşma sıklığı, o davranışın oluşturduğu sonuçlara bağlıdır. Bir davranış ödül getiriyorsa tekrarlanma olasılığı artar. Bu durum olumlu pekiştirmedir. Olumsuz pekiştirmede ise bir davranışı izleyerek ortaya çıkması beklenen olumsuz sonuçların oluşmaması veya engellenmesi söz konusudur.

Çeşitli uyaranlara yönelik kaygı oluşumunda temelde klasik koşullama yatar. Kaygı veren uyaranlardan kaçtıkça kişi kaygısının azaldığını fark eder. Kaçınma davranışları edimsel koşullama ile kaygıyı azaltmakta, korku ve endişenin değişmeden devamına yol açmaktadır.

Bu psikolojik temeller davranışçı terapileri geliştirmiştir. Öğrenme kuramı OKB’ de (Obsesif Kompulsif Bozukluk) şöyle işler. Örneğin, OKB’ li bir hastada mikrop kapma düşüncesi koşullanma yoluyla anksiyete ile bağlantılanmıştır. Mikrop kapma düşüncesi akla geldiğinde anksiyete yaratır. Kaçma veya kaçınma davranışlarıyla anksiyeteden korunmak gerekir. Kişi mikrop kapma düşüncesini aklına getirmemeye çalışacak, bunda başarılı olamazsa kirli olduğunu düşündüğü yer ya da kişilerden uzak durmaya çabalayacaktır. Kaçma ve kaçınma davranışları anksiyeteyi azalttıkça pekiştireç rolü oynayacak, kısır döngüye girilecektir.

Hasta tekrarlayıcı (kompulsif) davranışlar geliştirerek de anksiyetesini azaltmaya çalışabilir. Bu sık sık el yıkama, banyo yapma v.s. olabilir. Anksiyeteyi azaltan kompulsif davranışlar yine pekiştireç rolü oynamaktadır.

Bu temel bilgilerden yararlanarak OKB tedavisinde alıştırma ve tepki engelleme tekniklerine dayalı davranışçı terapi geliştirilmiştir. Terapi boyunca hasta kaygı yaratan obsesyonlarıyla karşılaştırılır ve bu esnada kaçınma davranışları yapması engellenir.

Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) tedavisinde davranışçı tedavinin ilk başlarda anksiyete yaratması, mevcut anksiyeteyi arttırması kaçınılmazdır. Psikoterapist gelişecek durumları iyi izah etmeli, hasta ile iyi bir terapötik ilişki içinde olmalıdır. Aksi durumda hasta kısa sürede tedaviyi terk eder. Alıştırma tedavileri yeterli sıklık ve yeterli sürede yapılmalıdır.

Kanıta dayalı, kuram ve araştırma sonuçlarının kombinasyonu olan davranışçı terapi, OKB tedavisinde sınırlı sonuçlar getirmekte, bir çok hasta tedaviyi yarım bırakmaktadır. Bu nedenle bilişsel tedaviler OKB tedavisinde gündeme gelmiş, davranışçı tedavilerle kombinasyona gidilmiştir.

OKB tedavisinde bilişsel yönden bakarsak; tüm anksiyete bozukluklarında olduğu gibi obsesif kompulsif bozuklukta da bilişsel hatalar yapılarak bazı düşünceler tehlikeli olarak algılanmaktadır. Obsesif tabloda ise ana problem düşüncenin oluşturabileceği olası zarardan kişinin kendisini sorumlu tutmasıdır. Bu sorumluluk huzursuzluk ve kaygı yaratırken, sorumluluğu azaltmaya yönelik çabalara da yol açmaktadır.

OKB’ de en tipik bilişsel hata, “sonuç üzerinde etkim varsa, sonuçtan ben sorumluyum” algısıdır. Bu algıdaki kişi sorumluluğunu azaltma çabasına girer. Birey bu noktada olumsuz sonuçlar oluşturabilme veya bu sonuçları önleyebilme gücünde olduğuna inanmaktadır. Hasta aynı zamanda yansızlaştırma çabalarıyla, istemli olarak başlatıp devam ettirdiği etkinliklere imza atar.

Obsesif kompulsif bozuklukta tipik olan bir düşünce biçimi de “kendisine ya da başkalarına olabilecek zararı önleyememek ya da önlemek için çaba göstermemek, zarara neden olmakla aynı şeydir” algısıdır.

Özetle OKB’ de primer sorun sorumluluk duygusunun harekete geçmesidir. Artmış sorumluluk duygusunda derinlerdeki ara inançların rolü büyüktür. Ara inançlar şöyle olabilir.

1. Büyüsel düşünce dediğimiz, bir eylemi düşünmekle, o eylemi yapmanın aynı şey olduğu fikri.
2. Bir şeyi düşünmek, o şeyin olmasını istemek demektir.
3. Rahatsız edici düşünceyi etkisiz hale getirmezsem (yansızlaştırma), oluşacak zararı istiyorum demektir.
4. Oluşabilecek zararları önlemek için her türlü çabayı göstermeliyim, aksi durumda zarara neden olmuş sayılırım.
5. Düşüncelerimi mutlaka kontrol altında tutmalıyım. (Bu algı düşünceleri baskılama konusunda aşırı çaba gerektirir ve bireyi anksiyeteye sokar.

Bu döngüyü şöyle bir örnekle açıklayabiliriz.

1. Çocuğuma zarar verebilirim takıntısında OKB’ li bir hasta varsayalım.
2. Hastanın temel varsayımı gerekli önlemleri almadığı taktirde çocuğuna zarar verebileceği riski.
3. Kaçınma davranışlarıyla bu riski minimize etme çabaları. (Çocuğu kucağına almama, evde çocukla yalnız kalmama gibi.)
4. Düşünce aklına geldiğinde 5 kez “hayır, ona zarar vermem” şeklinde tekrarlanan ruminasyonlar.
5. Yirmi dakika süre ile el yıkama ya da benzeri ritüellerle çocuğa zarar gelmesini önleme çabaları.

Burada yapılan çocukla yalnız kalmama, zihinden 5 kez “hayır, ona zarar vermem” tekrarı ve 20 dakika el yıkama ritüeli kaçınma ve yansızlaştırma çabalarıdır. OKB’ li hasta çocuğa bir zarar gelmemesini bunlara bağlamıştır. Böylelikle obsesif düşünce ve inançları doğrulanmakta, kişi gerçeği bir türlü kabul etmemektedir.

OKB’ yi tedavi ederken bilişsel terapinin amacı zorlayıcı düşüncelerin sorumluluk algısını harekete geçirmemesidir. Sorumluluk algısı kaybolduğunda yansızlaştırma çabaları oluşmayacak, hastalığın devamı önlenmiş olacaktır.

Psikoterapi boyunca bilişsel hatalar belirlenecek, işlevselliği olmayan düşünceler gerçekçi ve daha uyumlu olanlarıyla değiştirilecektir. Psikiyatrist ve psikoterapist olarak buradaki amacımız daha olumlu düşünmeyi sağlamak değil, daha gerçekçi ve daha az tehdit edici düşünme biçimlerinin gelişmesini sağlamaktır.

OKB tedavisinde nüksü önlemek için hastaya muhtemel kaygı ve sorun alanları ile başa çıkma teknikleri de öğretilecektir.

OKB tedavisinde bilişsel terapinin davranışçı terapiye göre belirgin üstünlükleri vardır. Bilişsel terapi nüksün önlenmesinde de daha etkilidir.

Sonuç olarak üzerine gitme ve tepki engelleme tekniklerine dayalı davranış tedavileri ile obsesif düşüncelerin anlamını daha az tehdit edici biçimde algılamayı ve sorumluluk algısını azaltmayı amaçlayan bilişsel terapiler, OKB tedavisinde kanıtlanmış bilimsel yöntemlerdir. Bazı obsesif kompulsif bozukluk olgularında psikoterapi yanında seçici serotonin gerialım inhibitörlerinin verilmesi de tedavi şansını yükseltecektir.

Antalya psikiyatri ve psikoterapi merkezimiz gerek OKB (Obsesif Kompulsif Bozukluk) tedavisi, gerekse diğer psikiyatrik bozuklukların tedavisinde psikoterapi, hipnoterapi, EMDR ve farmakoterapi uygulamalarıyla yanınızdadır.

Psikiyatri Uzmanı Dr.Emine Filiz Uluhan, Antalya Psikiyatri Merkezi.

Psikoterapi Antalya, Psikiyatrik hastalıklar ve psikolojik sorunlarda psikoterapi.Lara/Muratpaşa/Antalya 2015.