Depresyon ve Tedavisinde Psikodinamik Terapi

Depresyonda biyolojik etkenlerin büyük rolü olmakla birlikte, depresyon tedavisi için depresyonun psikolojik yönünü de iyi bilmek gerekir.

Psikanalitik çalışmalar depresyonun oluşumu ve nedenleri üzerinde büyük katkıda bulunmuştur. Kuşkusuz doğası bilinen bir şeyin tedavisi de daha kolay olacaktır.

Depresyonu anlamak için üzüntü ve yas kavramlarını bilmek gerekir. Egonun acı ve ıstırap karşısında verdiği emosyonel yanıt üzüntüdür. Bunun için gerçek ya da hayali bir kayıp ya da mahrumiyet olmalıdır. Üzüntü hiddet ve düşmanca duygularla dışarıya yönelebilir ya da kendine yönelerek depresyona neden olur.

Yas durumunda ise bir sevgi nesnesinin geri dönüşsüz kaybından dolayı özel bir üzüntü doğar.

Depresyonda ise kendine yöneltilmiş bir saldırganlık ve bunun yol açtığı duygudurum hali söz konusudur. Bir duygudurum o anki benlik durumunu gösterir. Yükselmiş bir duygudurumda dünya harika, güzel, verici görülürken, deprese durumda tam tersidir. Deprese ya da çökkün duygudurumda değerlilik ve kendilik ile ilgili tüm olumlu algılar silinir.

Üzgün olduğumuzda kendimizde bir eksiklik hissetmemiz doğaldır. Fakat bu eksiklik ''ben kötüyüm, ben işe yaramaz biriyim, ben cezayı hak ediyorum’’ duyguları doğurmamalıdır. Kendilik tasarımımızı düşman gibi gördüğümüzde ise depresyona geçiş olmuştur. Özetle, üzüntüde kaybedilen haz ya da doyum iken, depresyonda kaybedilen, kişinin kendi değeridir. Yani, depresyonda psikopatolojinin odağı kendiliktedir.

Doğal bir süreç olan yas, normalde kendiliğinden kaybolacaktır. Oluşan tepkileri bastırmaktan kaçınmalı, ifade bulmasına yardımcı olunmalıdır. Verilecek ilk tepki öfkedir. Gelenekler ve dini törenler yas sürecinin atlatılmasında ve öfkenin azalmasında tedaviye büyük katkı sağlayan süreçlerdir. Yasın başlangıcında çok şiddetli tepkiler verilse bile bu durum normalde daha ileriye gitmez. Yasa bağlı tepkisel (reaktif) depresyon gelişmesi için genellikle oral dönemde saplanıp kalınmış olması gerekir. Bu kişiler özgüven kazanımı için dış desteklere ihtiyaç duyarlar. Dış destek kaybında ise (eş, anne baba kaybı gibi) yas süreci kolayca komplike hale gelir ve depresyon gelişebilir.

Tepkisel (reaktif) depresyon geliştiğinde kişinin kendine olan saygısı ileri derecede düşer. Kişi kendisini suçlar, kınar, hatta ceza beklentisi içine girer. Yas sürecinde patolojiye kayan hasta kaybedilen kişinin seçilmiş iyi yönleriyle (çalışkanlık, yardımseverlik, hoşgörü gibi) özdeşim yaparsa kendi benliğini zenginleştirerek fayda görebileceği gibi total özdeşime de gidebilir. Total özdeşimde ölen ya da kaybedilen kişinin iyi özellikleri yanında nefret edilen, korkulan, beğenilmeyen özellikleri de içselleştirilir. Bu durumda kişi iç dünyasında büyük çelişkiler yaşamaya başlar. Kaybedilen kişinin iyi tasarımlarını tutup, kötü tasarımlarını yok etmek için büyük bir iç savaş yaşayan birey ağır bir depresyona girebilir. Suçluluk ve değersizlik içinde kıvranan bu hastalarda özkıyım riski yüksektir. Bu nedenle erken ve güçlü bir tedavi gerekir.

Patolojik yasta ise ölen kişinin tasarımıyla yıkıcı biçimde tamamen özdeşleşme yoktur. Durum kendilik tasarımını kuvvetli biçimde etkisi altına alsa da kişinin benliğinde yapısal bir değişim görülmez. Ancak, ölenin geri gelmesi için yanıp tutuşma kadar bir anda karşısına çıkıvereceğinden korkma gibi ambivalan düşünceler ya da kişinin ölmemiş olabileceğini doğrulama çabaları veya ondan hiç ölmemiş gibi söz etmeler, ölenin kişisel eşyalarını bağlantı nesnesi haline getirmeler patolojik yasta gözlenen durumlardır. Patolojik yasta intihar riski düşüktür.

Psikodinamik teoriye göre depresyonlar narsisistik patolojilerden köken alan duygudurum bozukluklarındandır. Çünkü kayıp duygusu depresyona mutlaka eşlik eder ki, bu da depresyonun narsisistik temeline işarettir. Depresyonda kendilik tasarımına olan libidinal yatırım belirgin olarak azalmıştır. Bütünlük ve iyilik halinin korunması için gerekli olan limitin altına düşülmüştür. Bu durum özgüven kaybına da yol açar. Libidinal yatırımın azalması ve kendilik tasarımına narsisistik kaynak akışının kesilmesi farklı tip ve derecelerde depresyon yaratacaktır.

İntrasistemik depresyonda kendilik tasarımı bireyin kendisi için arzu ettiği kendilik imgesinin gerisine düşmüş, narsisistik incinme oluşmuştur. Depresyonun en basit formu budur. Kişi hedefledikleri ile aynı düzeyde olamadığı için düş kırıklığı yaşamakta, kendini kınamaktadır. Süreç benliğin içinde yaşanır, üstbenlik sürece dahil olmaz. ‘’Ben işe yaramazın biriyim’’ duygusu vardır.

İntersistemik depresyon ise üstbenlik ile benlik arasındaki çatışmadan kaynaklanır. Narsisistik yaralanmaya yol açan etken kendilik tasarımının benlik idealinin içine yerleşmiş olan ahlaki ve etik değerlerin çok gerisine düşülmüş olmasıdır. Kişi ahlaki ya da etik bir başarısızlıktan ötürü kendini kınamakta, suçluluk duymakta ve üstbenliğin cezalandırmasını yaşamaktadır. ‘’Ben kötüyüm, ben cezayı hak ediyorum’’ duygusu bundan dolayıdır.

Üçüncü depresyon türünde ise nesne ya da nesnenin sevgisinin kaybı vardır. Bunun depresyona neden olması için ambivalan bir sevgi nesnesinin kendilik tasarımı için temel libidinal kaynak olması gerekir. Nesne kaybedildiğinde narsisistik incinme yaşanacak, özgüven ve özsaygı kaybı olacaktır. Sonuçta kişi kendi kusurlarını gözünde büyütür. Patolojik yas neticesi oluşan depresyon bu türdür. ‘’Ben kötüyüm, tamamen başarısızım’’ duygusu vardır.

Depresyonun psikodinamik alt yapısını bilen bir psikiyatrist tedavide çok daha başarılı olacaktır. Depresif hasta psikiyatriste başvurduğunda büyüsel biçimde rahatlama ve psişik acıdan kurtulma arzusundadır. Bundan dolayı psikiyatristine tek iyileşme umuduyla bakabilmekte, onu aşırı derecede idealize edebilmektedir. Hastanın iyi biçimde dinlenmesi ve onun bakışıyla eşduyum yapılması tedavinin ilk ve en önemli basamağıdır. Bazı hekimlerin ve hasta yakınlarının yaptığı en önemli hata ‘’ortada kendini kötü hissettirecek bir şey yok, bak ne kadar iyi şeylere ve özelliklere sahipsin, hayat çok güzel, aslında üzgün değil öfkelisin’’ gibi söylemlerle hastayı rahatlatmaya çalışmaktır. Bunlar hastanın kendisini anlaşılmamış hissetmesine, daha da yalnızlık duygusuna kapılmasına neden olacak söylemlerdir.

Depresyon tedavisini yaparken, hastanın depresyona girme nedenlerini anladığını hastaya hissettiren psikiyatrist tedavide bir adım önde olacaktır. Mucizevi ve hızlı iyileşme beklentisi hastanın tedaviyi bırakmasına neden olabilmektedir. Eleştiri ve terk edilme olmaksızın dürüst ve açık bir ilişkiyi gösterebilen bir iletişim kurulduğunda tedavi başarılı olur.

Psikoterapi sürecinde depresyonun hastanın kişilik örgütlenmesi sonucu ortaya çıktığının anlaşılmasını sağlamak, değerlilik duygusu kazandırmak ve stresörler karşısında hastanın geliştirdiği uygunsuz tutumları göstermek öncelik olacaktır. Psikoterapi ilerledikçe hasta temel inançlarının mantığa uygun olmadığını anlayacak, günlük tepkilerinin kendine zarar verdiğini fark edecektir. Fakat henüz sorun kökünden halledilmiş değildir. Kişilik örgütlenmesinde değişiklik noktasında büyük olasılıkla dirençle karşılaşılacaktır. Psikoterapinin zor olan kısmı da budur. Depresyon tedavisinde psikoterapi sürecinde bundan dolayı zaman zaman duraklama, hatta gerilemeler olacaktır. Tedavi sürdükçe hasta, idealize edilmiş hedeflerini gerçekçi hedeflere dönüştürecek, bazılarından vazgeçecek, yeni hedefler ve ilkeler belirleyecektir.

Depresyon tedavisinde bir yandan da hastanın özgüveni ve kendisini iyi hissetmesi için dış kaynaklara duyduğu aşırı gereksinim ve bağımlılıkla mücadele edilecektir. Haz almak ve yaşamı anlamlı kılmak üzere yeni tarzlara geçmeyi, riske girmeyi göze alabilen hasta depresyonla mücadeleyi kazanmış olacaktır.

Bu yazımızda depresyon tedavisinde psikodinamik psikoterapinin temel ilkelerinden söz ettik. Bunu yaparken psikodinamik teoriye göre depresyonun neden olduğunu anlatmaya çalıştık. Tıbbın her alanında olduğu gibi psikiyatride de hastalığın kökenindeki problemi çözmek kalıcı tedavi için olmazsa olmazlardandır. Tedavi planlanırken bu mutlaka dikkate alınmalıdır. Aksi taktirde sorunlar sadece halının altına süpürülmüş, gün kurtarılmış olacak, bir süre sonra daha büyük sorunlarla yüzleşilecektir.

Antalya psikiyatri ve psikoterapi merkezi depresyon tedavisi, Lara/Muratpaşa/Antalya.

Psikiyatri uzmanı ve psikoterapist Dr. Emine Filiz Uluhan.