Bipolar Bozukluğun Tedavisi

Mani ve depresyon dönemlerinin döngüsel ve tekrarlayıcı olarak seyrettiği, kronik bir psikiyatrik hastalık olan bipolar bozukluk (iki uçlu mizaç bozukluğu), tip 1 ve tip 2 olmak üzere ikiye ayrılır.

Bipolar bozukluk tip 1 kişinin mesleki, ailevi, sosyal, akademik yaşam ve ilişkilerini ileri derecede bozacak kadar ağır seyirli olabilmekte, bipolar bozukluk tip 2 ise daha hafif seyirli olup, hastanın gündelik işlevleri şiddetli sekteye uğramamaktadır. Tedavide de her iki grup arasında bazı farklar vardır.

Antalya psikiyatri ve psikoterapi merkezi olarak bu yazımızda bipolar bozukluğu tedavisinden, bipolar bozukluk tip 1 ve 2’nin tedavi farklılıklarından, bipolar bozukluk tedavisinde ilaç seçiminden söz edeceğiz. Bipolar bozuklukta koruyucu tedavi, bipolar bozuklukta psikoterapi ve psikososyal tedaviler de yazımızda ayrıntılı geçecektir.

Bipolar bozukluk tip 1 mani dönemi tedavisi:

Bipolar bozukluk tedavisinde temel ilaçlar, duygu durumu düzenleyicileri olarak isimlendirilen başta lityum olmak üzere, sodyum valproat, karbamezepin ve lamotrijindir. Bunlara yanıt alınamadığında kalsiyum kanal blokörleri, klonidin, yeni nesil antipsikotikler, sentetik antiöstrojenler ve okskarbezepin gibi ilaçlar duygu durumu düzenleyici olarak kullanılmaktadır.

Lityum, mani tedavisinin bir numaralı ilacıdır. Özellikle manik epizodun psikomotor aktivasyon, grandiozite, maniye özgü düşünce bozuklukları, uykusuzluk ve irritabilite belirtileri üzerine etkilidir.

Akut mani döneminde tedavinin amacı manik alevlenmeyi yatıştırmak, davranış kontrolünü sağlamak, uykuyu düzenlemek ve epizodu sonlandırmaktır.

Özellikle agresif ve saldırgan hastalarda, lityumun etkisi ortaya çıkana kadar uykusuzluğu ve ajitasyonu bir an önce düzeltmek için klonazepam ya da lorazepam gibi yüksek etkili bir benzodiazepin tedaviye eklenir. Hezeyenları olan, kendine ve çevreye zarar verme olasılığı bulunan hastalarda ise bir çok psikiyatrist tedaviye haloperidol, klorpromazin, pimozid, risperidon, olanzapin, klozapin, ketiapin gibi klasik ya da yeni nesil bir antipsikotiği de eklemeyi tercih eder. Manik tablo yatıştıktan sonra benzodiazepin ve antipsikotikler tedricen kesilerek, duygu durumu düzenleyicilere devam edilir.

Hamilelik durumunda en güvenli yaklaşım EKT’dir.

Tercih edilen ortalama lityum dozu 0,6-1,2 mEq/L olup, güvenlik aralığı dar olması sebebiyle, lityum kan düzeyi yakından takip edilerek doz ayarlanır. Mide barsak rahatsızlıkları, tremor ve konfüzyon gibi yan etkiler nedeniyle doz arttırımında sıkıntı yaşanabilir.

Lityum tedavisine başladıktan sonra üç hafta içinde manik belirtilerde ciddi bir gerileme olur. Lityuma yeterli yanıt alınamadığında tedaviyi güçlendirici stratejiler uygulanır. Lityum kesilmeden valproat, karbamazepin ve lamotrijin gibi diğer duygu durumu düzenleyiciler ya da antipsikotiklerin eklenmesi tedaviye olumlu katkıda bulunur.

Geçirilmiş epizod sayısının azlığı veya çokluğu, hızlı döngünün olup olmaması, madde kötüye kullanımının varlığı, psikoz varlığı, karma mani varlığı gibi sebepler manik nöbette lityum ya da valproik asit arasında bir tercih yapmaya neden olur.

Manik dönem tedavisinde bazı önlemlerin de alınması gerekir. Antidepresan ya da steroid kullanan hastalarda bunların kesilmesi, madde kullanan hastaların maddeyi bırakmaları tedavinin etkinliği açısından zorunludur. Tedavi uyumu için hasta ve aile eğitimi de gereklidir.

Bipolar bozukluk tip 1 depresif dönem tedavisi:

Bipolar depresyonda mümkün olduğunca lityumun antidepresif etkisinden yararlanmalı, hafif depresyon durumunda hemen antidepresan başlanmamalıdır. Lityum yetersiz kalırsa bir duygu durumu düzenleyici olan lamotrijin denenerek depresyon düzeltilmeye çalışılır. Valproik asit de depresyon üzerinde etkili olabilmektedir.

Ciddi depresyon varlığında ise lityuma ek olarak antidepresan ilaç başlanabilir, ancak çok gerekmedikçe yarım dozda tutulmaya çalışılır. Bupropion, sitalopram, paroksetin, venlafaksin gibi antidepresanların maniyi indükleme riskinin daha az olduğu söylenmektedir.

Antidepresan ilaca yanıt alınırsa, majör depresyon tedavisinden farklı olarak, ortalama 8 haftalık süre sonunda ilaç azaltılarak kesilme yoluna gidilir.

Tedaviye dirençli depresif vakalarda tiroid hormonundan fayda görülebilmektedir. Ağır, katatonik, psikotik özellikli depresyonlarda ve hamilelerde EKT tercih edilebilir.

Bipolar bozukluk tip 2 tedavisi:

Bipolar 2 bozuklukta da tedavide duygu durumu düzenleyici ilaçlar tercih edilir. Hipomanik dönemde lityum ve karbamazepin ya da lityum ve okskarbazepin kombinasyonu sıklıkla kullanılmaktadır. Depresif dönemde ise hızlı döngü yoksa antidepresan kullanılabilir.

Hızlı döngülü bipolar bozukluğun tedavisi:

Psikiyatristler açısından en zorlu bipolar (iki uçlu) bozukluk vakaları hızlı döngülü olanlardır. Bu olgularda mani ve depresyon arasında çok hızlı kayışlar olduğundan tedavinin stabilitesini sağlamak güçtür.

Hızlı döngülü bipolar bozukluğunda tedavinin genel prensipleri, antidepresanı kesmek, duygu durumu dengeleyicileri kombine kullanmak, alkol, kafein ve diğer uyarıcı ilaçlardan uzak durmak, uykusuzluğu gidermek, parlak ışıktan korunmaktır. Çoğu kez bir antipsikotik de gerekir. Benzodiazepin bu vakalarda kullanılmaz.

Hızlı döngülü epizod sayısı arttıkça koruyucu tedaviye yanıt oranları düşer.

Tek başına lityum kullanımı hızlı döngülü vakalarda genelde tercih edilmez. Valproik asit ve lamotrijin, lityum ve karbamazepinin tek başlarına kullanımlarından daha etkilidir. Gabapentin, topiramat, olanzapin, ketiapin, klozapin, risperidon, ziprosidon gibi ek ilaçlara da büyük olasılıkla ihtiyaç duyulacaktır.

Bipolar bozuklukta koruyucu tedavi:

Koruyucu tedaviden amaç, olası yeni manik ya da depresif epizodları önlemektir. Koruyucu tedaviye en az iki epizottan sonra başlanır. Ailede bipolar bozukluk öyküsü olanlarda ve ilk atağı çok ağır geçirenlerde koruyucu tedaviye hemen başlanmalıdır. Koruyucu tedavi genellikle 5 yıl olarak önerilse de, klinik seyre göre hasta, aile ve psikiyatrist birlikte karar alarak daha uzun sürelerde de kullanılabilir.

Bipolar bozukluğun koruyucu tedavisinde en etkili ilaç lityumdur. Lityum özellikle manik belirtiler üzerinde ve intihar riski üzerinde diğer duygu durumu düzenleyicilerden daha etkilidir.

Hasta erkek ise, ilk epizod manik ise, epizod dış olaylardan bağımsız ve kendiliğinde ortaya çıkmışsa, başlangıç ergenlik dönemi ya da 30 yaş üzerinde ise, ailede genetik yatkınlık varsa ve hastanın sosyal destek sistemleri yetersiz ise koruyucu tedaviye erkenden başlanmalıdır.

Manik epizod sonrası depresif dönem geçirenlerde, ara dönemde tam iyilik hali bulunanlarda, hızlı döngülü seyir olmaması durumunda, ailede hastalık öyküsü bulunmuyorsa, madde kötüye kullanımı yoksa, anksiyete bozukluğu hastalığa eşlik etmiyorsa, aile hastaya yeterli sosyal destek veriyorsa tedaviden tam verim almak mümkün olur ve prognoz iyi gider.

Bipolar bozuklukta psikoterapi ve psikososyal tedaviler:

Bipolar bozukluk 2 yıl içinde %60 tekrarlama olasılığı bulunan ciddi bir psikiyatrik hastalıktır. Yüksek stres düzeyi olanlarda bu risk 4-5 kat artmakta, kişilik bozukluklarıyla da ilişkili olduğu görülmektedir. Hipomanik epizod yaşayanların yarısında eksen-2 kişilik bozukluğu bulunur.

Ailesel stres faktörleri, olumsuz yaşam olayları, bozuk uyku hijyeni, hastanın bilişsel stilindeki çarpıklıklar hastalıkla doğrudan ilgilidir.

Bunlardan dolayı psikososyal destek ve psikoterapi, bipolar bozukluk tedavisinde önem kazanmaktadır. Psikososyal tedaviler daha çok hastanın tedaviye uyumunu sağlamaya yöneliktir. Çünkü hastaların yaklaşık yarısı tedaviyi bırakma eğilimindedir. Yapılandırılmış bilişsel davranışçı yöntemler, aile ve hasta eğitimi ile ilaç kullanımını sağlamak tedavinin en önemli basamağıdır.

Günlük rutin işlerin ve sosyal işlevlerin düzenlenmesi, duygu durumu ile yaşam olayları arasındaki ilişkinin aydınlatılması, kişiler arası ilişkilerdeki çatışmaların düzeltilmesi, otomatik düşüncelerin saptanarak olumsuz olanlarla mücadele edilmesi, problem çözme becerilerinin arttırılması, hastanın kişiliği ile hastalığı arasındaki ayırımın sağlanması, aile içi iletişimin arttırılması psikoterapötik yaklaşımlarla düzeltilir.

Aile terapileri, bilişsel davranışçı terapi, kişiler arası ve sosyal ritm tedavisi gibi uygulamalar bipolar bozukluğun tedavisinde kullanılan psikoterapi yöntemlerindendir.

Tüm psikiyatrik hastalıkların tedavisi, psikolojik sorunlarınızın tedavisi, evlilik sorunlarınız, çift ve aile problemleriniz için Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi Merkezimizi güvenle tercih edebilirsiniz.

Psikiyatri Antalya, Antalya Psikoterapi Merkezi, Lara/Muratpaşa/Antalya.

Psikiyatri Uzmanı ve Psikoterapist Emine Filiz Uluhan.