Uykusuzluk, Uyku Bozuklukları ve Tedavisi

Eskiden bir rahatsızlığın ikincil belirtisi (depresyon, ağrılı akut ve kronik hastalıklarda olduğu gibi) olarak bilinen uyku bozuklukları (sıklıkla uykusuzluk) günümüzde çoğu kez primer bir hastalık grubu olarak ele alınmaktadır.

Uyku genel sağlığın önemli göstergelerindendir ve başka bir psikolojik ya da bedensel rahatsızlığa bağlı olmayan uyku bozuklukları, sık rastlanan bir problem olup birincil uyku bozuklukları (primer uyku bozukluğu) olarak isimlendirilir. Ömrümüzün yaklaşık üçte birini kapsayan uykudaki bozukluklar, insana en acı veren durumlardandır. Bunun yanında iş ve akademik yaşamdaki verim düşüklükleri, sosyal hayatta uyumsuzluk, gerginlik, sinirlilik, dikkatsizliğe bağlı kavga, tartışma kazalara yol açabilmesi nedeniyle ciddi bir toplumsal sorundur.

Freud, zihnin uykuda da çalıştığını ve bunu rüyalarla ortaya koyduğunu belirtmiş, 20. yüzyılın ortalarında Aserinsky, Kleitman, Dement, Hartman gibi araştırmacılar uyku nörofizyolojisi ve psikopatolojisi üzerinde birçok gerçekleri bulmuşlardır.Günümüzde uyku her şeyin yavaşlayıp, sessizliğe büründüğü edilgen bir durum değil, aksine aktif bir süreç olarak kabul edilmektedir. Yeni doğanda 16–18 saati, yetişkinlerde ise ortalama 7–8 saati bulan uyku süresi, tüm uyku dönemi boyunca belli aralıklarla 4–5 kez tekrarlanan ve iki tür uyku döneminden oluşan döngüsel bir süreçtir.

1. REM uykusu: Desenkronize uyku (D-uykusu) ya da etkin uyku dönemi olarak bilinen, hızlı göz hareketleri, kalp atışları, kan basıncı ve solunumda düzensizlik, kaslarda seyirme ve peniste sertleşmenin görüldüğü, aktif rüya dönemidir. Toplam uyku süresinin %15’i REM dönemidir. Bir uyku döneminde 4–6 kez REM dönemi olur. İlk REM dönemi uykuya daldıktan 1,5–2 saat sonra belirir ve 5–10 dakika sürer. Uyanmaya yakın REM dönemi 20–40 dakikaya ulaşır. Hatırladığımız rüyalar bu son dönemin eseridir. REM uykusu döneminde uyanma ve uyandırılabilme daha kolay olmaktadır. REM uykusu 50 yaşından sonra azalmaya başlar. Birçok erişkinin 7–8 saatlik uyku periyodunda, hatırlanmayan ve uyku kalitesini bozmayan, kısa süreli ve gecede 10’u bulabilen uyanma hali mevcuttur. Bu uyanmalar normal kabul edilir.
2. REM-dışı uyku dönemi: Senkronize uyku (S-uykusu) ya da sessiz uyku olarak isimlendirilir. Toplam uyku süresinin %85’ini oluşturur. Saptanan EEG değişikliklerine göre 4 evresi vardır. I. ve II. evre yüzeyel, III. ve IV. evre derin uyku dönemidir. Derin uyku dönemine delta uykusu adı da verilir ki, bu dönemde kalp hızı, kan basıncı ve tüm metabolizma düşer. Bu dönemde uyanmak zordur. Ortalama 65 yaşlarından itibaren derin uyku süresi azalır, I. ve II.yani yüzeyel evre uzar, sık uyanılır, uykuya dalmak güçleşir.

Uyku merkezi beyinde hipotalamustadır. Bu kısım uykuya dalmada etkili olurken, REM ve REM dışı uyku döngüsündeki geçişler beyin sapı tarafından organize edilir.

Günümüzde uykuda beynin aktif olarak çalıştığı, beyindeki sinir hücrelerinde bir onarım ve yeni yapılanma gerçekleştiği, uyanıkken öğrenilenlerin ayıklanarak depolandığı ve yeni alım kapılarının açıldığına inanılmaktadır.

Birkaç gün uykusuz bırakılan deneklerde baş dönmeleri, denge kaybı, boyun kaslarında güçsüzlük, ellerde titreme, bedende ritmik sallanma gibi belirtilerden halüsinasyon ve illüzyonlara, görsel algı bozukluklarından düşünce dağılmaları, zaman ve yer algısında bozulmaya kadar giden nöropsikiyatrik tablolar görülmüştür. Uykusuz kalınan süreyle orantılı bir uyku süresi tüm klinik tabloyu düzeltmektedir. Uyku endokrin sistem üzerinde de düzenleyici bir etkiye sahiptir. Özellikle büyüme hormonu salınımı uykuda artmaktadır. Bebek ve çocukların uyudukça büyümelerinin altında bu gerçek yatar.

Psikolojik durumlarda normal-normal dışı ayırımı her dönemde tartışılmıştır ve tartışıla gelecektir. Uyku bozuklukları da bu tartışmaların her zaman içindedir. Herkes zaman zaman uyku düzeninde değişmeler yaşayabilir. Ruhsal sıkıntılar, psikolojik gerginlikler, bedensel hastalıklar uyku süresi ve düzeninde geçici bozulmalara yol açabilirler. Bunları uyku bozukluğu olarak adlandırmamak gerekir.

Uyku muayenesinde uykuya dalış biçimi, uykuya geçme hızı, rüyalar, uyku bölünmeleri, uyurgezerlik, uykuda diş gıcırdatma, erken uyanma, geç uyanma, uyanma güçlüğü gibi uykunun nicelik ve nitelikleriyle ilgili özellikler titizlikle araştırılır. Kullanılan ilaçlarla ilgili ayrıntılı öykü ve eşlik eden bedensel hastalıklar tanı için önemlidir. Uyku alışkanlıkları, uyuma ortamı dikkate alınmalıdır. Hastaya tutturulacak bir günlükle uyku sorunlarının sıklığı, uyanma sıklığı, uykuya dalma süresi gibi bilgilere ulaşılabilir. Uyku apnesi, anormal periyodik kol ve bacak hareketleri gibi bozukluklarda uyku laboratuarı incelemeleri gerekir. Uyku laboratuarında yapılan incelemede tüm gece boyunca beyin, kas, kalp elektriği aktiviteleri ,göz hareketleri ve kan gazları değerlendirilir. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi ve Epworth Uykululuk Ölçeği gibi ölçme ve değerlendirme testleri de uykunun niteliği, gündüz uykululuğu ve uykunun genel düzeyinin değerlendirmesinde sıklıkla kullanılmaktadır.

Birincil uykusuzluk, birincil aşırı uyku, narkolepsi, uyku uyanıklık döngüsü bozukluğu gibi uykunun niceliksel bozuklukları dissomniya, uykuda kâbus görme, uykuda korku bozukluğu, uyurgezerlik bozukluğu gibi uykuda anormal bir durumun ortaya çıkması ise parasomniya adı altında sınıflandırılır.

Uykusuzluk (İnsomnia): Haftada en az 3 gün, en az 1 ay boyunca devam eden uykuya dalamama, sık sık uyanma, uyanınca tekrar uyumakta zorlanma, uyuduğu halde uykusunu alamamış olma durumudur. Burada ya depresyon, kaygı bozukluğu gibi bir psikiyatrik hastalık vardır ya da Parkinson, astım, artrit, iskemik kalp hastalığı gibi fiziksel bir rahatsızlık söz konusudur. Bazen de amfetamin, streoid, antidepresan ilaçlar, bazen aşırı çay ve kahve tüketimi veya alkol ve madde kullanımı gibi alışkanlık yapıcı ilaçların bırakılması uykusuzluk sebebi olabilir. Hiçbir ruhsal ve bedensel sorun yokken, uyku tutmayacağı korkusuyla uyuyamama durumu ise birincil uykusuzluk olarak adlandırılır.

Aşırı uyku (Hipersomni): Gece normal süre uyunduğu halde gündüz de aşırı uykulu olma hali söz konusudur. Bir nevi uyku sarhoşluğu mevcuttur. Burada depresyon, şizofreni ya da borderline bozukluklar gibi ruhsal bozukluklar söz konusu olabileceği gibi uyku apnesi, narkolepsi, miyoklonus gibi organik hastalıklar ve bazı antihipertansif, antihistaminik, anksiyolitik ilaçlar ya da esrar ve benzeri madde kullanımı rol oynayabilir.

Uyku apnesi sendromu ise, tanısı uyku laboratuarında konan, uyku süresince solunumun nöbetler halinde durmasıyla giden klinik bir tablodur. Günümüzde önemli bir sağlık sorunu olarak görülmektedir. Uyku sırasında yüksek sesli horlama ve gün içinde uyku kalitesinin düşüklüğünden dolayı uykuya aşırı eğilim vardır.

Narkolepsi de hipersomni grubunda incelenir. Gündüzleri aşırı uyku hali, uyku nöbetleri, kaslarda ani ve kısa süreli atoni nöbetleriyle giden katalepsi tablosu, uyanırken ya da uykuya dalarken kıpırdayamama veya konuşamama ile seyreden uyku felci ve uykuya dalarken hayaller görmeyle kendini gösteren nadir bir durumdur.

Uyku-Uyanıklık Düzeni Bozukluğu: Biyolojik beden saatinin bozulmasına bağlı, gündüz-gece düzeninin uzun süreli bozukluğudur. Kişi sabaha karşı uykuya dalar ve tüm günü uyuyarak geçirir. Uzun uçak yolculuklarında, kıtalararası seyahatlerde bu düzen geçici olarak bozulabilir. Ergenlik dönemi çalkantılarında, kişilik bozukluklarında, şizofrenide, mesleği gereği gece ve vardiyalı çalışanlarda görülebilir. Tedavi güç olabilir.

Uykuda Kâbus Görme: Genelde gece uykusunun sonlarına doğru, REM dönemlerinin sıklaştığı dönemde kişi korkulu düşlerle uyanır. Rüyasını hatırlar, tekrar uykuya dalmaktan korkar. Çocukluk çağında sıktır. Tanı koymak için haftada 2 ve üzerinde görülmeli, herhangi bir ilaç alımı veya ilaç kesilmesine bağlı olmamalıdır. Çocukluk çağındakiler yaşla birlikte azalır ve kaybolur. Yetişkinlerde kronikleşebilir. Özellikle travma sonrası stres bozukluğunda ortaya çıkabilir.

Uykuda Korku Nöbeti: Uykunun ilk saatlerinde, REM dışı dönemde, herhangi bir rüyayla ilişkili olmaksızın büyük bir korku ile haykırarak, panik halinde uyanma durumudur. 4–12 yaş arasında sıktır, sonraları giderek kaybolur. Erişkinlerde yaygın anksiyete bozukluklarında görülebilir.

Uyurgezerlik: Somnambulizm olarak isimlendirilir. Genellikle uykunun ilk saatlerinde ve REM dışı dönemde ortaya çıkar. Yatakta oturma, kalkarak dolaşma, yineleyici hareketler yapma, kapıları açma, buzdolabını açma, giyinme, yemek yeme, el-yüz yıkama gibi otomatik nitelikli davranışlarla seyreder. Hasta donuk, tek bir noktaya odaklı, büyülenmiş, başkaları tarafından kontrol ediliyor gibidir. Uyandırmak güçtür, çevreyle etkileşime girmez. Çocuklarda daha sık olup, erişkinlerde nadirdir.

Uykuyla Bağlantılı Hareket Bozuklukları: Diş gıcırdatma, uykuda periyodik kol bacak hareketleri, huzursuz bacak sendromu bu grup içinde ele alınır. Gündüzleri görülen hareket bozukluklarının geceleri de sürmesi bu hastalık kümesi içinde değerlendirilmez. Uyku sırasında geçirilen atipik epileptik nöbetler parasomnilerle ayırıcı tanıda önemlidir. Demir eksikliği anemileri parasomnileri tetikleyebilmektedir.

Psikiyatrik Hastalıklarda Uyku Sorunları: Uykusuzluk şizofrenide sık görülmekle birlikte hastalar bundan şikâyet etmezler. Şizofreninin alevlenme dönemlerinde uykusuzluk daha da belirginleşir. Bazen de gece-gündüz döngüsünü kaybeden hasta gece çok geç yatıp, tüm günü uyuyarak geçirebilir. Bu durum hasta ile aile arasında ciddi bir çatışma konusu olabilir. Depresyonda uykusuzluk ya da aşırı uyku görülebilir. Manide ise uyku çok azalmıştır ve hasta uykuya ihtiyaç duymaz. Bipolar duygudurum bozukluklarında uykusuz kalma, mani nöbetlerini tetikleyebilir.

Deliryum ve demanslarda şiddetli uykusuzluk, bazen aşırı uyku, uykuda sık sık uyanma, tedirgin uyku, gece-gündüz döngüsünün bozulması sık görülen uyku bozukluklarıdır.

Tüm kaygı bozuklukları ve stres durumlarında da uyku tutmaması, tedirgin ve kesikli uyku sıklıkla gözlenir.

Depresyonda, uykunun polisomnografik özelliklerini şöyle özetleyebiliriz;

• Uykuya dalmada uzama, sık uyanma, sabah erken uyanma.
• REM dışı uyku süresinde kısalma. (özellikle evre-IV yani derin uyku süresi azalır.)
• İlk REM döneminin ortaya çıkış süresinde kısalma.
• REM dönemlerinde yoğunlaşma, REM dönemindeki göz hareketlerinde artma.
• İlk uyku dönemindeki REM süresinde uzama.

Uykusuzluk Tedavisi: Uyku bozukluklarının en sık görüleni uykusuzluk problemidir ve kişiler doktora en çok uyuyamama şikâyetiyle başvurmaktadırlar. Tedaviye başlamadan önce uykusuzluğa sebep olabilecek başka hastalıklar mutlaka saptanmalıdır. Kronik ağrılı durumlar ve depresyon gibi ruhsal bozukluklara bağlı uykusuzluklarda öncelik primer hastalığa verilmelidir. Bu tür ikincil uykusuzluklarda kısa süre uyku ilaçlarından yararlanarak hastayı rahatlatma yoluna gidilebilir.

Herhangi bir organik ya da ruhsal bozukluğun bulunmadığı birincil uykusuzluk tedavisinde öncelik uyku hijyenini sağlamaktır. Bu amaçla hemen ilaca sarılmamalı, aşağıdaki tedbirler alınmalıdır.

• Aynı saatte yatıp, aynı saatte kalkma alışkanlığı kazanılmalıdır.
• Gündüz uyumamalıdır.
• Akşam yemeğinden sonra uyarıcı etkilerinden dolayı çay, kahve, kolalı içecekler, alkol ve sigaradan kaçınılmalıdır.
• Uyku vaktinden 3 saat önceye kadar fiziksel egzersizler yapmalı, ancak uyku vaktinden 1–2 saat önce ağır ve yorucu egzersizlerden kaçınılmalıdır.
• Yatak odasında çalışmak, yemek yemek, televizyon izlemek gibi aktivitelerden kaçınılmalıdır.
• Yatmadan önce ağır yemek yememeli, aç ta olmamalıdır.
• Uyku tutmayınca kendini zorlamamalı, kalkarak fazla efor gerektirmeyen bir aktivitede bulunmalıdır.
• Uyku öncesi gevşeme egzersizleri yapılabilir.
• Uyku öncesi ılık bir banyo yapmak, bir bardak ılık süt içmek yararlı olabilir.
• Yatak odası karanlık ve sessiz olmalıdır.

Uykusuzluk sorununda yapılan hatalardan biri alkolü uyku ilacı niyetine kullanmaktır. Alkol ilk başlarda sedatif etkisiyle uyumaya faydalı gibi görünse de uyku verici etkisi giderek azalmaktadır. Ayrıca REM uykusu dönemlerini kısaltan alkol, uyku kalitesini, ciddi şekilde bozar ve kişiler dinlenmiş olarak uyanamazlar. Alkol alışkanlığında, alkol kesildiğinde uyku daha da bozulabilir.

Kediotu ve sarı kantaron gibi bitkiler sedatif etkileri nedeniyle uykuya yardımcı olabilmektedirler. Burada düşünülen en büyük yanlış bitkisel ilaçların zararsız olduğu düşüncesidir. Bitkisel ilaçlarda doz standardizasyonunun sağlanması zordur ve ilaç etkileşimleri yönünden dikkatli olmak gerekir. Bu nedenle başka hastalıklardan dolayı farklı ilaç kullananlarla, kontrolsüz ve yüksek dozda bitkisel ilaç kullanmayı tercih eden hastalarımıza bunun yanlışlığını belirtmeliyiz.

Uykusuzluğun ilaçla tıbbi tedavisinde; iyi bir uyku ilacı alışkanlık yapmamalı, kısa sürede etki etmeli, ertesi gün sersemlik yapmamalı, uykunun fizyolojisini bozmamalı, bırakıldığında rebound (geri tepme) etkisi nedeniyle uykusuzluğu arttırmamalı, güvenlik sınırı geniş olmalı, diğer ilaçlarla etkileşime girmemelidir.

Akut uykusuzluk tedavisinde sıklıkla benzodiazepin grubu ilaçlar ve zopiklon (Imovane) tercih edilir. Kronik uykusuzluk tedavisinde ise günümüzde klasik uyku ilaçları yerine antidepresanlar kullanılmaktadır.

1. Benzodiazepinler: Uykuya dalma süresini kısaltır, uyku sırasında uyanmayı önlerler. Alprazolam (XANAX), lorazepam (ATİVAN), klonazepam (RİVOTRİL) bu amaçla kullanılmaktadır. Klonazepam ayrıca huzursuz bacak sendromu, periyodik kol bacak hareketleri, uyurgezerlik ve uykuda diş gıcırdatma gibi uyku bozukluklarında da etkilidir.
2. Zopiklon (İMOVANE): REM uykusunu etkilemediği ve ertesi gün sersemlik yapmadığı bildirilmektedir. Kronik uykusuzluk tedavisinde iki ya da üç günde bir kullanımı önerilmektedir.
3. Antidepresanlar: Bu grupta özellikle trazodon (DESYREL) uykunun niteliği ve sürekliliği üzerindeki olumlu etkileri nedeniyle tercih edilmektedir. Amitriptilin (LAROXYL), opipramol (İNSİDON, İNSOMİN), maprotilin (LUDİOMİL), mianserin (TOLVON), mirtazapin (REMERON) uyku verici yan etkileri nedeniyle uykusuzluk tedavisinde kullanılan antidepresanlardır. Ortostatik hipotansiyona yol açabilmeleri nedeniyle yaşlılarda dikkatle kullanılmalı, doz azaltılmalıdır.
4. Antipsikotikler: Birçok antipsikotik düşük dozlarda uykuya geçmeyi kolaylaştırmakta ve uzatmaktadır. Klorpromazin (LARGACTİL), olanzapin (ZYPREXA) ve seroquel ( SEROQEL, GYREX) uyku verici etkileri nedeniyle tercih edilmektedir. Bu ilaçların psikotik olmayan hastalarda, yalnızca uyku verici yan etkilerinden yararlanmak amacıyla kullanımı doğru değildir. Maalesef bu ilaçlar birçok hekim tarafından da yanlış kullanılabilmektedir.
5. Antihistaminikler: Akut uykusuzlukta doksilamin (UNİSOM) kullanılabilir. Uyku verici etkisine çabuk tolerans gelişir.
6. Melatonin: Aydınlık-karanlık döngüsüyle ilişkilidir. Uykuya dalmayı kolaylaştırır. Melatonerjik reseptör agonisti olan agomelatin (VALDOXAN) bu grupta kullanılmaktadır.
7. Barbitüratlar: Yüksek bağımlılık riskleri ve intihar amacıyla kullanım kolaylığı nedeniyle günümüzde artık tercih edilmemektedirler.

Uykusuzluk tedavisinde tam ve kalıcı netice için psikoterapi şarttır. Burada bilişsel davranışçı terapi ile uykusuzluğa neden olan olumsuz otomatik düşüncelerin olumlu, inanç ve düşüncelerle yer değiştirerek işlevselliğinin kazandırılması hedeflenir.

Olumsuz düşünce ve varsayımların farkındalığına varılarak alternatif inançların geliştirilmesi terapinin özünü oluşturur. Ortalama 6–8 seansta tedavi sağlanmaktadır. Terapi sürecinin gevşeme egzersizleri ile desteklenmesi uygun olur. Uyku günlüğü tutmak olumsuz inançların saptanmasında terapiste ve danışana yol gösterecektir. Uykuya dalma kaygısı yok edildiğinde sorun çözülecektir. Uykuya odaklanarak, huzur verici imgelerin hayal edilmesi ve gevşemenin sağlanmasında hipnoz ve otohipnoz büyük yardımcıdır. Stres ile baş etmeyi öğrenmek uyku terapilerinde mutlaka sağlanması gereken bir konudur.

Antalya psikiyatri kliniği olarak, uykusuzluk sorununuz bir aydan uzun süredir devam ediyorsa ve günlük işlevlerinizi bozmaya başlamışsa bir uzman psikiyatri desteği almanızı öneriyoruz. Uyku haplarını doktor kontrolü dışında kesinlikle kullanmamalısınız.

Gece iyi uyumak, hayatta uyanık kalmak dileklerimizle.